טפסים
מרפאת קנאביס
בקשה לפאה
מידע להורים
test Array ( [default] => Array ( [main] => https://zichron.org/wp-content/themes/betheme-child/assets/images/Logo_ZM_he.jpg [sticky] => https://zichron.org/wp-content/themes/betheme-child/assets/images/Logo_ZM_he.jpg [mobile] => https://zichron.org/wp-content/themes/betheme-child/assets/images/Logo_ZM_he.jpg [mobile-sticky] => https://zichron.org/wp-content/themes/betheme-child/assets/images/Logo_ZM_he.jpg ) [retina] => Array ( [main] => [sticky] => [mobile] => [mobile-sticky] => ) )
אודות
בית חלומותי
הגן השיקומי
העשייה שלנו
תרמו שיער
בואו לעזור
צור קשר
בואו לתרום
טופס רישום לפעילויות “זכרון מנחם” עבור המשרד
פרטים אישיים
שם משפחה:
*
שם פרטי:
*
מין:
*
תעודת זהות:
*
סלולרי של הילד:
תאריך עברי:
תאריך לידה
*
DD מקף MM מקף YYYY
כתובת מייל
כתובת:
*
טלפון בבית:
נייד:
שם האב
טלפון סלולרי אב:
מקום עבודה
טלפון בעבודה
שם האם
טלפון סלולרי אם:
מקום העבודה:
טלפון בעבודה
תאריך לידה אבא
DD מקף MM מקף YYYY
תאריך לידה אמא
DD מקף MM מקף YYYY
מגזר
תאריך יום נישואין
DD מקף MM מקף YYYY
מידע על מצב בריאותי
קופת חולים:
*
בית חולים:
*
מחלקה:
אבחנה:
*
מיקום המחלה:
*
תאריך אבחנה:
*
רק חודש ושנה
מטופל בטיפול
*
אקטיבי
אחזקתי
סיים טיפול אקטיבי בתאריך
פירוט
שם הרופא המטפל:
*
שם העובדת סוציאלית:
פרטי הילדים
פרטי הילדים. ניתן להוסיף באמצעות לחיצה על ה + בצד.
שם
מין
תאריך לידה
מסגרת
כיתה
הגבלה בפעילות
מכתב שחרור אחרון
*
שחרר קבצים כאן או
בחירת קבצים
Max. file size: 64 MB.
*
בחתימתנו על מסמך זה הננו מאשרים בזה לילדינו הרשומים לעיל להשתתף בפעילות ב"מרכז יום" של "זכרון מנחם" הן במבנה, בחצר ובמתקנים השונים שבו, והן בפעילות מחוץ ל"מרכז יום" וכ"ז באחריותינו המלאה, ידוע לנו כי ההסעות הינן ע"י מתנדבים ואנו מאשרים זאת. אין לנו ולא תהיה לנו שום תביעה בגין כל נזק העלול להגרם לילדינו בעת הפעילות כאמור.
אנו מאשרים שימוש בתמונות וסרטים של הילד לצרכי פרסום והסברה של העמותה.
תאריך
DD סלאש MM סלאש YYYY
Δ