טפסים
מרפאת קנאביס
בקשה לפאה
מידע להורים
test Array ( [default] => Array ( [main] => https://zichron.org/wp-content/themes/betheme-child/assets/images/Logo_ZM_he.jpg [sticky] => https://zichron.org/wp-content/themes/betheme-child/assets/images/Logo_ZM_he.jpg [mobile] => https://zichron.org/wp-content/themes/betheme-child/assets/images/Logo_ZM_he.jpg [mobile-sticky] => https://zichron.org/wp-content/themes/betheme-child/assets/images/Logo_ZM_he.jpg ) [retina] => Array ( [main] => [sticky] => [mobile] => [mobile-sticky] => ) )
אודות
בית חלומותי
הגן השיקומי
העשייה שלנו
תרמו שיער
בואו לעזור
צור קשר
בואו לתרום
טופס לתרומת שיער
מילוי הפרטים בטופס הבא הוא חשוב ועוזר לנו להודיע לך כאשר תרומת השיער שלך תגיע למרכז זכרון מנחם, ולהגיד לך תודה מכל הלב!
אנא מלאי את הפרטים הבאים:
מס סידורי המופיע על המעטפה:
*
(חובה למלא 6 מספרים)
שם
*
שם משפחה
*
גיל
רחוב
מספר בית
עיר
מיקוד
נייד
*
*דוא"ל
*אימות דוא"ל:
*כתובת המייל שלך לנו חשובה כדי שנוכל לשלוח לך את תעודת ההוקרה שלנו!
מספרה
עיר מספרה
האם תרמת בעבר?
היכן שמעת עלינו?
אכפת לנו מהסביבה ויצרנו תעודה דיגיטלית אותה תוכלי לשתף ברשתות החברתיות ובכל אמצעי אחר.
אני רוצה לקבל בנוסף לתעודה הדיגיטלית גם תעודה בדואר (יש למלא בטופס את הכתובת המלאה)
Δ