טופס רישום מחנה - זכרון מנחם

פרטי הילד החולה

פרטי ההורים

מידע על מצב בריאותי

מטופל בטיפול אקטיבי בכימותרפיה**

כן

לא

עד תאריך

מטופל בטיפול ביולוגי**

כן

לא

טיפול אחזקתי***

כן

לא

עד תאריך

שם התרופה

מטופל בהקרנות***

כן

לא

עד תאריך

סוג

כימותרפיה

ביוליגי

אנטיביוטיקה

השתלת מח עצם***

כן

לא

בתאריך

הגבלות בתנועה: כסא גלגלים**

כן

לא

השתחרר בתאריך

קביים**

כן

לא

אחר

טיפולים ובדיקות בזמן המחנה

זקוק לטיפולים/בדיקות בזמן המחנה**

כן

לא

זקוק/ה לתרופות במהלך ימי המחנה?**

כן

לא

חלה בעבר באבעבועות רוח**

כן

לא

קיבל חיסון לאבעבועות רוח**

כן

לא

סיום טיפולים אקטיביים בתאריך

סיום טיפול אחזקתי בתאריך

יש לצרף 1. תמונת פנים 2.צילום תו נכה 3.אישור רופא 4.סיכום מחלה עדכני

Maximum file size: 64 MB

יש לצרף צילום דרכון

Maximum file size: 64 MB

חולצת זכרון מנחם

מידת חולצה (גודל) **

ברשותי חולצה של "זכרון מנחם" (ירוק)

כן

לא

כמות

סווצ'ר

כן

לא

סיכום מחלה עדכני ( עד חודשיים לאחור) ישלח עד**

לאחר המחנה ישלח אליכם סרט המתעד את המחנה. אנו מאשרים שימוש בתצלומים וסרטים של הילד לצרכי הסברה.

ידוע לנו כי מדובר בילד עם רקע רפואי חריג, ובזאת הננו מאשרים את הסכמתנו להשתתפות בננו/בתנו במחנה. אין לנו ולא תהיינה לנו כל תביעות בגין כל נזק העלול להגרם לבננו/בתנו בזמן השהות במחנה. בחתימתנו אנו גם מאשרים כי יידענו אתכם במצבו הרפואי המעודכן וכי הילד נוסע בידיעת הרופא המטפל ובאישורו וע"כ חלה סודיות רפואית. אנו מאשרים לכם או לב"כ לתת טיפול רפואי נדרש לפי שיקול דעת של הצוות הרפואי הנלווה למחנה ומקבלים על עצמנו אחריות שלוחית וכספית לכל טיפול שידרש, אנו מאשרים להעביר פרטים שלו לצוותים הרפואיים שיצטרכו לטפל בו.

פרטי הילד החולה

פרטי ההורים

מידע על מצב בריאותי

פרטי אחים ואחיות

נא לצרף מכתב שחרור אחרון*

Maximum file size: 64 MB

בחתימתנו על מסמך זה הננו מאשרים בזה לילדינו הרשומים לעיל להשתתף בפעילות ב"מרכז יום" של "זכרון מנחם" הן במבנה, בחצר ובמתקנים השונים שבו, והן בפעילות מחוץ ל"מרכז יום" וכ"ז באחריותינו המלאה, ידוע לנו כי ההסעות הינן ע"י מתנדבים ואנו מאשרים זאת. אין לנו ולא תהיה לנו שום תביעה בגין כל נזק העלול להגרם לילדינו בעת הפעילות כאמור.

אנו מאשרים שימוש בתמונות וסרטים של הילד לצרכי פרסום והסברה של העמותה.

עם שליחת הטופס אתם מסכימים ליצירת קשר בהתאם למדיניות הפרטיות שלנו

פרטים אישיים

פרטים נוספים

מידע על מצב בריאותי

פרטי הילדים

נא לצרף מכתב שחרור אחרון*

Maximum file size: 64 MB

אנו מאשרים שימוש בתמונות וסרטים של הילד לצרכי פרסום והסברה של העמותה.

עם שליחת הטופס אתם מסכימים ליצירת קשר בהתאם למדיניות הפרטיות שלנו

לאירוע תרומת שיער השנתי ←

אודותינו

לכל העשיה שלנו

גן שיקומי מוגן

תמיכה בהורים

מרפאת ייעוץ

לכל הפעילויות בבית חלומותי

טופס רישום למחנה

אודותינו

לכל העשיה שלנו

גן שיקומי מוגן

תמיכה בהורים

מרפאת ייעוץ

לכל הפעילויות בבית חלומותי

טופס רישום למחנה

טופס רישום לילד/ה חולה

טופס רישום ילדים כשהורה חולה