הגישו בקשה לפאה לחולי סרטן

הודות לשיתוף הפעולה עם המותג פנטן ותודות לתרומתם המדהימה של תורמי השיער היקרים, אנו מעניקים פאה משיער טבעי בתשלום סימלי* לבנות ולנשים החולות במחלות אונקולוגיות ונמצאות בטיפול אקטיבי המקבלות טיפול שגורם לאבדן שיער.
השרות בישראל בלבד.

איך זה עובד?

שולחים טופס בקשה לפאה

במידה ואת זכאית

תוכלי לקבל אצלנו פאה, תוכלי לקבוע תור עם פאנית של זכרון מנחם במוקד הקרוב אליך.

 לאחר קבלת הפאה

לחברות קופ"ח מאוחדת וכללית יש הסדר מול הקופ"ח.

חברות מכבי ולאומית תקבלנה חשבונית מס על רכישת פאה. יש להגיש חשבונית זו בקופת החולים לשם קבלת החזר השתתפות בפאה רפואית.


* ישנה השתתפות עצמית סמלית של 250 ש"ח

טופס רישום לילד/ה חולה

לפעילויות זכרון מנחם

פרטי הילד החולה
פרטי ההורים
מידע על מצב בריאותי
פרטי אחים ואחיות
נא לצרף מכתב שחרור אחרון*
Maximum file size: 64 MB

טופס רישום ילדים כשהורה חולה

לפעילות ילדים "במרכז יום" – מתאים למשפחות מאזור ירושלים

פרטים אישיים
פרטים נוספים
מידע על מצב בריאותי
פרטי הילדים
נא לצרף מכתב שחרור אחרון*
Maximum file size: 64 MB

טופס הגשת בקשה לפאה

*האם כבר השתמשת בהחזר מקופ"ח עבור פאה אונקולוגית בשנה האחרונה?
*חברות קופ"ח מאוחדת- יש לצרף התחייבות. קוד AV-025
מצורף: