טופס רישום לילד/ה חולה

לפעילויות זכרון מנחם

פרטי הילד החולה
פרטי ההורים
מידע על מצב בריאותי
פרטי אחים ואחיות
נא לצרף מכתב שחרור אחרון*
Maximum file size: 64 MB

טופס רישום ילדים כשהורה חולה

לפעילות ילדים "במרכז יום" – מתאים למשפחות מאזור ירושלים

פרטים אישיים
פרטים נוספים
מידע על מצב בריאותי
פרטי הילדים
נא לצרף מכתב שחרור אחרון*
Maximum file size: 64 MB

טופס הגשת בקשה לפאה

*האם כבר השתמשת בהחזר מקופ"ח עבור פאה אונקולוגית בשנה האחרונה?
*חברות קופ"ח מאוחדת- יש לצרף התחייבות. קוד AV-025
מצורף: