טפסים
מרפאת קנאביס
בקשה לפאה
מידע להורים
test Array ( [default] => Array ( [main] => https://zichron.org/wp-content/themes/betheme-child/assets/images/Logo_ZM_he.jpg [sticky] => https://zichron.org/wp-content/themes/betheme-child/assets/images/Logo_ZM_he.jpg [mobile] => https://zichron.org/wp-content/themes/betheme-child/assets/images/Logo_ZM_he.jpg [mobile-sticky] => https://zichron.org/wp-content/themes/betheme-child/assets/images/Logo_ZM_he.jpg ) [retina] => Array ( [main] => [sticky] => [mobile] => [mobile-sticky] => ) )
אודות
בית חלומותי
הגן השיקומי
העשייה שלנו
תרמו שיער
בואו לעזור
צור קשר
בואו לתרום
טופס רישום ילדים להורים חולים לפעילות ילדים “במרכז יום”
פרטים אישיים
שם משפחה:
*
שם האב:
*
תאריך לידה
*
DD סלאש MM סלאש YYYY
המטופלת:
*
אב
אם
תעודת זהות של המטופל
*
שם האם:
*
תאריך לידה
*
DD סלאש MM סלאש YYYY
כתובת:
*
כתובת מייל
*
טלפון בבית:
*
פקס:
טלפון סלולרי אב:
*
טלפון בעבודה
מקום עבודה
טלפון סלולרי אם:
*
טלפון בעבודה
מקום העבודה:
מידע על מצב בריאותי
מטופל בבית החולים:
*
מחלקה:
אבחנה:
*
תאריך אבחנה:
*
רק חודש ושנה
תאריך סיום טיפולים:
*
רק חודש ושנה
שם הרופא המטפל:
*
שם העובדת סוציאלית:
טלפון:
*
פרטי הילדים
פרטי הילדים. ניתן להוסיף באמצעות לחיצה על ה + בצד.
שם
מין
תאריך לידה
מסגרת
כיתה
הגבלה בפעילות
מכתב שחרור אחרון
*
שחרר קבצים כאן או
בחירת קבצים
Max. file size: 64 MB.
שדה חובה:
*
בחתימתנו על מסמך זה הננו מאשרים בזה לילדינו הרשומים לעיל להשתתף בפעילות ב"מרכז יום" של "זכרון מנחם" הן במבנה, בחצר ובמתקנים השונים שבו, והן בפעילות מחוץ ל"מרכז יום" וכ"ז באחריותינו המלאה, ידוע לנו כי ההסעות הינן ע"י מתנדבים ואנו מאשרים זאת. אין לנו ולא תהיה לנו שום תביעה בגין כל נזק העלול להגרם לילדינו בעת הפעילות כאמור.
תאריך
DD סלאש MM סלאש YYYY
Δ
